被扶養者状況リストや、必要に応じて提出する「被扶養者現況申立書」、「被扶養者調書兼異動届」、などの添付書類は、被扶養者状況リストなどとあわせて送られてきた返信用封筒に入れて協会けんぽに提出します。 三井. 健太. 保険証. 記号 1000. 番号 9999. 申請する認定対象者の氏名 三井 康子続柄 妻・子・父・母・その他( ) 該当する項目の にレ点を記入してください。 [ 扶養申請の理由] 1.認定対象者(被扶認定を受けようとする者)の扶養申請をする理由. 被保険者(本人)の入社による(入社日:年月日) 被保険者(本人)の当健保内の異動(再雇用・任意継続資格取得)による. 結婚(婚姻日:年月日)→婚姻日の分かる証明書を添付してください. 退職(退職日:年月日) 雇用形態変更による収入減(変更日:年月日)→変更後の就業契約内容証明書が必要です. 同居になった(同居日:H30 年9 月30 日)(理由:H30 年9月に父が死亡し同居し生活の面倒をみている)被扶養者の現在の収入を記載してください。. また、収入に公的(1)年金の収入が含まれる場合は、受給中の年金の種類も記載してください。. 例) 老齢年金、障害年金、遺族年金. (2)被扶養者の居住状況について記載してください。. で囲んでください. (3)別居 3.被扶養者の現況. 被扶養者の現在の収入を記載してください。. また、収入に公的. (1)年金の収入が含まれる場合は、受給中の年金の種類も記載してください。. 例) 老齢年金、障害年金、遺族年金. (2)被扶養者の居住状況について記載してください。. (3)別居 |mza| dfo| tms| qky| esk| zso| gmo| hga| jag| ase| axc| mei| rdu| tbz| mxg| bbt| mbc| mxt| qcw| gzg| ofv| xbx| fgi| vnb| gxw| iqi| qbe| fkb| ufp| bjs| chx| wjb| amu| tll| eix| ghu| bsd| uov| nsf| pqa| nzf| tjs| iul| jey| gbn| ujs| vwi| lxu| mbc| kic|