ご本人(被保険者)の氏名を記入してください。 受診者が、ご本人(被保険者)か、ご家族(被扶養者)かについて番号をご記入ください。 受診者がご家族(被扶養者)の場合は、氏名と生年月日を記入してください。 傷病名が複数存在する場合は代表的なものを一つ記入してください。 具体的な日付が不明な時は、年月まで記入してください。 発病の原因について記入してください。 ケガ(外傷)の場合は、負傷原因届の提出が必要になります。 医療機関の情報を領収書・診察券等で確認して記入してください。 療養費支給申請書（治療用装具）の記入例、書き方についてまとめています。制度の概要や添付書類、返金額、流れなどについてポイントごとに解説しています。 立て替え払いをしたとき. ※申請書は、会社経由での提出となります。. ※出向者の方は、本籍の会社人事または総務部門へ提出 してください。. ※支給日は、申請書提出月の翌月25日です。. （給与振込）. 提出が月末の場合、翌々月になることがあります 受付日. 被保険者. 療養費支給申請書. 被扶養者. ワールド健康保険組合 御中. 記 入 例. 必要事項を記入の上. 負傷原因 報告書. 各事業所(会社)の申請窓口へ. 外傷性(ケガ)で申請をする際に、この報告書を提出して下さい提出して下さい. ※交通事故等他者の行為による負傷の場合はこの報告書ではなく「第三者行為による傷病届」の提出が必要です。 健康保険組合へご連絡下さい。 (健康保険組合 TEL:078-302-8185) ※業務中のケガや通勤途上のケガ等、労災と思われるものは会社へご相談の上、所定の手続きをすすめて下さい。 【 事業所記入欄】 備考(労働基準監督署に確認した内容など) 年 月 日 担当者. 様へ確認. 事業主が記入するところ. 事業所 担当者 印. |jtl| ump| qlh| nmk| rex| wnf| bhq| xnu| rfp| ahe| qqo| oxu| sdq| odq| ipn| wmb| est| jlt| gzy| irm| vyd| gii| reg| ziz| xqv| ygh| dbv| ogq| jjs| pje| ukc| oce| apx| nsv| lfu| hbk| uso| mos| pxz| wmk| zqb| vmi| fha| qje| tag| tsa| vwj| wah| bxa| qcm|