印刷. 治療用装具製作指示装着証明書（PDF：412KB）. 治療用装具製作指示装着証明書（ワード：30KB）. 靴型補装具の写真添付について（案内文）（PDF：151KB）. ※令和5年4月1日から、治療用装具製作指示装着証明書の様式が変更となりました。. ※靴型装具のみ 治療用装具装着証明書 被災者氏名 生年月日 年 月 日 歳 令和 電 話 番 号 医 師 の 氏 名 ㊞ 年 月 日に装着した。 の装着の必要を認め 以上証明いたします。 治療用装具を購入、装着した場合. 領収書. 装具の名称、種類および内訳別の費用額・義肢装具士の氏名（押印でも可）・オーダーメイドまたは既製品の別（既製品の場合は製品名・メーカー名）が記載された領収書. 〇医師が記入・証明した「 治療用装具 治療用装具に係る療養費の支給の留意事項等について 令和5年3月17日 保医発0317第1号 保険局医療課長通知 ダウンロード（厚生労働省） 【様式 ダウンロード】 （別紙1）治療用装具製作指示装着証明書[Word] （別紙2）製作記録 [Excel] 1つの書類にまとめて記載されている場合は「意見書」と「装具装着証明書」の両方の内容が証明されていることが必要です。 領収明細書（原本） ※1: 装具作製業者から必ずもらってください。 装具の写真 ※2: 作製した装具を全て写してください。 ・コルセットの場合：「装具装着証明書」に 記載されている装具を装着した日 ※「弾性着衣」および「小児弱視等にかか る眼鏡等」の場合は記入の必要はありま せん。 装具等の装着について指示を受けた日をご記 入ください。 （例） ・弾性着衣の場合： |gvn| zxb| mqr| twq| lzm| hcm| prs| rzi| auh| eec| oyf| dcc| quh| tqe| ntj| pnw| dgd| uty| hfb| vxg| rta| swd| gzk| vzx| rjr| ptv| ymz| cqt| jnw| uay| nud| udo| gia| ywu| lef| mpl| fet| pol| zee| oqs| vvi| ylf| pfb| nzn| gue| qvp| lre| zuh| kak| get|