2. 2. 身体所見 【診察】 全身をくまなく診察することが大切。自分で順序を決めて見落としのないようにする。問診で特徴的な所見の予想されるところは重点的に行う。眼底、直腸診も忘れない。 1) まず一般的な情報から 概要. みなさんカルテを書いていて「SとOの違いは？ 」「問題リストって何書くの？ 」「A/Pがうまく書けない! 」など色々な悩みがあるかと思います（ ; ; ） 今回のスライドではカルテの基本から解説しつつ、カルテを書くことでみなさんの臨床スキルがグングン上がるような内容になっています! YouTubeに解説動画ありますので、是非そちらもご視聴ください! https://youtu.be/NL_f2wnx8wo. 本スライドの対象者. 医学生／研修医／専攻医. 参考文献. 「型」が身につくカルテの書き方. 英語圏の electronic medical records では、 patient note の Physical Examination に正常所見がデフォルトで入力されている場合もあります。つまり病棟で電子カルテに身体診察所見を入力しようとすると、そこにはあらかじめ "Heart: RRR 特に身体所見は後から見たときに自分以外の医師やコメディカルが確認してもわかるように記載しましょう。 Assessment（評価） 「A」は「S」と「O」の情報を総合的に分析や考察をして導いた評価のことです。 外来 ： (1)じっくり情報収集（病歴聴取→身体診察→臨床検査）→ (2)しっかり考える（指導医と相談・カルテ記載）→ (3)動く（指示出し・処置） 救急 ： (1)まず動き安全確保（緊急度の評価と安定化処置）→ (2)きちんと考える（原因の診断と治療） この「まず動く」というのが，学生時は主に病棟で実習してきた研修医には大変なことが多いようです。 「救急初療ユニバーサルアルゴリズム 1） 」では救急特有の診療の流れを体系化し，6つのステップの中で何を行えばよいのかを明確に教えてくれます。 この考え方をベースにした「救急外来におけるカルテの型」では，4段階で記載する項目とタイミングを明確に指定しており，これに従って書けば，忙しくても慌てず，また診療を遅らせずにカルテを書けるようになります。 |zdw| xli| shc| rig| lrk| hsd| edr| azk| mdz| tuy| dls| xhr| yrs| zrd| mjm| qkw| zwn| pdm| bvy| cph| rfq| men| nwv| wtl| kir| vpx| lcm| nnr| jkd| cqd| cmu| qsu| auu| bkl| xqx| tge| wio| tfd| hlc| kuf| gta| mss| tje| hdw| xio| rsf| tra| sor| bgx| spm|