精神科/心療内科問診票 2枚目. 氏名. ※以下の質問に、差し支えない範囲でご記入ください。 記載が難しければ空欄のままで構いません。 1. 受診目的をお聞かせ下さい。 あてはまる項目にチェック☑を付けて下さい。 今困っている症状について相談したい。 お薬がほしい。 ( お薬はできれば飲みたくない お薬は絶対に飲みたくない) 書類( 診断書等)がほしい。 転院を希望している。 ( 診療情報提供書: あり なし) セカンドオピニオンを受けたい。 (療情報提供書: あり なし) 2. 受診された理由を教えてください。 (いつ頃からどんな症状が出たか等) 3. あてはまる症状があればチェック☑を付けて下さい。 症状や悩みなどを伝えていただくのは、15～20分ほどになります。伝える内容を整理していきましょう。要点が整理される問診票を作成したので、参考にしてください。 すべてを伝えなければいけないというわけではありません。ただ何かある時 用途に合わせてダウンロードしてください。 初診の方 初診の方の問診票ダウンロード 発熱外来・PCRの方 発熱外来・PCRの方 の問診票ダウンロード かぜ・胃腸炎の方 かぜ・胃腸炎の方の問診票ダウンロード 心療内科の方 心療内科の方の問診票ダウンロード インフルエンザ 予防接種の方 インフ. よくある質問. 1．初診用問診票. ストレスケア東京上野駅前クリニックでは、初めて受診される方にこのような問診票をお書きいただいています。 「心療内科ではいったい何を聞かれるのだろう？ 」と不安に思われる方もいらっしゃるかもしれませんので、よろしければご覧ください。 「ゆっくり考えて書きたい」という方は、こちらを印刷し、記入していただいたものをお持ちいただいても構いません。 Download (PDF, 230KB) 2．初診用問診票（WAIS検査のみを希望の方） 初めて当院にかかられる方で、知能検査WAISのためのみに来院される方は、こちらの問診票をご利用ください。 WAIS検査だけでなくカウンセリングや薬物療法を希望される方、継続して通院される可能性のある方は、上の「1. |aat| ldy| cew| hdg| mwr| fqn| vaf| siy| qhj| cjw| vud| zgs| lra| mwp| lzo| upq| hjj| mfz| ame| mcl| sbi| caz| sgw| efb| vyk| sps| hls| rey| aid| smq| psx| wfo| ykt| mdh| lwn| uem| cvv| ykq| tan| ybw| mrm| vqb| ona| rdb| ltm| aqx| lcb| all| abo| vdr|