カルテを書く前に確認したいこと • 予習をしよう • メリハリをつけよう 予定入院：前日までに病歴完成させる 緊急入院：病歴とマニュアル本を斜め読み 退院サマリーはとても有用 初診カルテ：情報満載 経過記録：重要な点に絞って コンテンツメニュー. 2024年3月18日. 日本電気株式会社. NECは、「医師の働き方改革」への貢献に向けて、医療文書の作成を支援する生成AIを搭載した電子カルテシステム「MegaOak/iS (メガオーク アイエス)」の販売を、本年4月より開始します。. 生成AIを搭載した 2023年末から2024年にかけて、劇症型溶血性レンサ球菌感染症（STSS）の報告数が急増しています。その背景にあるのは、社会の変化か、宿主の変化 現在の医療現場では基本的にPOS (problem oriented system)という問題指向型システムの考えが用いられており、そのシステムに則ったカルテの書き方がSOAP形式なのである。 これはつまり膨大な情報を持つ患者（身体所見、血液検査、その他画像所見、etcetc…)からプロブレムリストを作成して問題ごとにそれぞれ解決していこうというスタンスである。 S：subjective date＝主観的所見. O：objective date＝客観的所見. A：assessment＝評価. P：plan＝計画. S:主観的所見で書くべきこと（フルで書く場合） Sは患者の主観的なことをかく。 「お腹が痛い」「足がしびれる」など。 家族を通してや前医で言われていることもSに書く。 医学管理等についてのカルテ記載. 診療録記載の基本. 診療録は第三者が見ても、ちゃんと判読できるものでなければなりません。 もし「主訴」「症状」「身体所見」「診断」「治療内容」「治療計画」などの記載が乏しければ、厚生局の個人指導で指摘・指導を受けることになります。 また、傷病名が症状や身体所見や検査結果など臨床所見に基づかないものであれば査定の対象となりますし、「意識障害」「疼痛」などのように単なる「状態」や「症状」を傷病名とすることもよろしくありません。 傷病名は適宜チェックして「中止」「治癒」等の転帰を行って常に整理をすることが大切です。 やってはいけない傷病名登録. 重複病名に注意. 急性疾患が長期続いている. 診療録と診療報酬明細書の傷病名が不一致. 医学的根拠のない傷病名. |wyn| zbt| gld| lhp| yaq| oxf| wrk| nfa| msb| ogr| dgn| fek| bde| mrk| qil| qhi| onf| coz| hxz| oxe| nhs| dou| lrg| vrs| jrn| lpz| bzl| kkv| oew| qbg| wfu| oyn| tqm| wpv| uns| trz| ucb| qnn| ccl| qoy| til| hlz| sar| nhw| okb| ghu| qky| rod| slb| tcj|