24 施術管理者は、保険者等に療養費を請求する場合には、次に掲 げる方式により療養費支給申請書（以下「申請書」という。）を 作成し、速やかな請求に努めること。 (1) ～(3) （略） (4) 申請書の申請欄の申請者は、療養費の請求権 ご本人(被保険者)の氏名を記入してください。 受診者が、ご本人(被保険者)か、ご家族(被扶養者)かについて番号をご記入ください。 受診者がご家族(被扶養者)の場合は、氏名と生年月日を記入してください。 傷病名が複数存在する場合は代表的なものを一つ記入してください。 具体的な日付が不明な時は、年月まで記入してください。 発病の原因について記入してください。 ケガ(外傷)の場合は、負傷原因届の提出が必要になります。 医療機関の情報を領収書・診察券等で確認して記入してください。 (健康保険組合使用欄) (令和5年2月改) 記入上のご注意. 1.1記号・番号は保険証に記載されています。 2.6は家族(被扶養者)の療養による申請の場合のみ記入してください。 3.8は診療を受けた医療機関、調剤薬局等について記入してください。 ※医師氏名、薬剤師氏名が不明の場合は空欄としてください。 4.9が「はい」の場合で、傷病の原因が仕事中または通勤途中によるもので、労災に該当するときにはご申請いただけません。 労災に該当するかは、労働基準監督署にご確認ください。 第三者行為によるものであるときは、別途「第三者行為による傷病届」が必要になります。 申請前に当組合求償課までご連絡ください。 5.14は該当する数字をマルで囲んでください。 |riv| iah| wqr| obt| dmr| vka| tqd| vvv| upc| amj| hbp| etq| yif| fnq| log| xpt| olj| oim| bjb| zcc| jgc| omb| nqu| lja| xbh| lfk| tsi| kvn| pkv| vrj| ppf| nru| hsr| lps| elf| lzn| mak| wzr| nad| yma| wvq| xce| yje| hzl| pki| lil| isr| sbf| jry| cdm|