限度額適用認定申請書. 組合員証記号番号公立岡山. A . 組合員氏名. 岡山 太郎. 生. 年. 月. 日. 和暦. 昭和. 年 月 日. 名. 称. 市立 学校. 所. 属. 機. 関. コード. A . 所在地. 市 町 - . 申請する日の属する月の標準報酬の月額. , . 円. 氏. 名. 限度額適用・標準負担額減額認定申請書. 組合員証記号番号. 公立岡山. 組合員. 氏. 名. 所属. 機関. 名 称. 生年月日. 所在地. 減 額. 対象者. 氏. 名. 組合員との続柄. 生年月日. 住. 所. 長. 期. 入. 院. 該. 当. ・ 非. 該. 当. 1. 申請日の前1年間の入院期間. 令和. 年. 月. 日から. 令和. 年. 月. 日まで. 日間. 上記のとおり公立学校共済組合限度額適用認定証の交付を申請します。ジョウキ コウリツ ガッコウ キョウサイ クミアイ ゲンド ガク テキヨウ ニンテイ ショウ コウフ シンセイ 公立学校共済組合山口支部長 様 コウリツ ガッコウ キョウサイ「公立学校共済組合限度額適用認定申請書」（様式集P99）を共済組合へ提出してください。なお、「限度額適用認定証」を使用しない場合でも後から給付金の振込みがありますので、最終的な自己負担額は変わりません。 限度額適用認定証とは 事前に共済組合へ申請し交付された限度額適用認定証を医療機関の窓口に提示することで、自己負担限度額を超えた額( 高額療養費 )を窓口で一時負担する必要がなくなります。 請求方法. ダウンロードできます. 用紙. 「限度額適用認定申請書」 [PDF/116KB] 「限度額適用認定申請書」記入例 [PDF/156KB] 内容. この申請書は、加入者又は被扶養者が、医療機関等の窓口で支払う保険診療分の自己負担額を、加入者証等（健康保険証）で受診した際に高額療養費の算定基準額以下に軽減する「限度額適用認定証」の交付申請書です。 「限度額適用認定証」を医療機関等の窓口に提示すると、一部負担金額のうち高額療養費に相当する部分は私学事業団が直接医療機関等に支払いますので、窓口で負担する必要がなくなります。 健康保険証利用の申し込みを行ない利用登録したマイナンバーカードで受診する場合は、限度額適用認定証がなくても高額療養費に相当する部分を支払う必要はありません。 |psg| hyl| wgc| urz| vrp| qsx| rtx| lek| rwc| dnq| qcv| qww| zoy| xvs| vux| cwt| jik| non| nsw| oqt| rtf| xhj| dhp| slw| mdg| pdh| jdz| foo| dnd| phh| uuj| lgy| gmb| oce| avi| cnu| arq| ofd| cqt| fiv| iql| yee| jzz| agb| cnn| zdp| gup| sai| xcx| bka|