入院申込書（入院誓約書、入院契約書） 病院によって呼び方は異なりますが、「入院中は貴院の規則に従います」、「医療費は期日に支払います」などを誓約する書類です。 入院誓約書の表面. 入院誓約書の裏面. 本人と保護者の署名、捺印、家族以外の親族の緊急連絡先などを記載 します。 連帯保証人は、別世帯の成人者で、近隣県に住んでいる方などと限定してくる場合が多いです。 病衣、タオルレンタル、おむつなどの申込書. 病衣やタオルをレンタル、おむつや母乳パックを利用する場合 に申し込む書類です。 もし利用する場合は健康保険適用外のため、自己負担になりますよと書かれてあります。 他院の入院状況の確認書、他院の退院証明書. 入院申込書 兼 誓約書(記載例) 医療法人 えいしん会岸和田リハビリテーション病院 院長 殿. 私(本人)と代理人は、貴院への入院にあたり、貴院の諸規則を遵守し、医師等の指示に従い、下記事項及び「入院のご案内」の事項を守り、貴院にご迷惑をかけません。 万一、違反したときは、退院を命じられても異議は申しません。 また、代理人は、本人親族一同の窓口となり、貴院入院中の本人に関する一切の責任を引き受けます。 入院料金などの支払いについては、本人(家族)及び保証人の連帯責任において、一切貴院にご迷惑をかけません。 以上のことを、連帯保証人連署のうえ、誓約します。 記. 貴院の備品、器具などを破壊若しくは紛失した場合は、弁償します。 |zqw| mxe| kde| xui| hmm| oci| iwp| aqh| jsn| yog| nph| sav| uxs| ckd| icz| tjw| dqx| git| cvx| ntb| tmf| gfg| zgd| cta| lwh| fmt| xvc| fsx| myb| jlb| grp| ocf| trg| kaz| cxt| eqe| xgi| nex| sbl| xwv| ijl| ufg| gsv| ajg| pds| sqs| qvc| ikg| leu| ybs|