入院保証書・誓約書 入院期間等に関する確認書 PDFの注意事項をよく読んで頂き、記入・署名をお願いいたします。 過去3ヶ月間に京大病院以外での入院歴があり、その時の退院証明書をお持ちの方は一緒に提出してください。 告示改正. 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準等の一部を改正する告示（令和6年厚生労働省告示第86号）[11.9MB]. 介護保険法施行規則第百四十条の六十三の六第一号に規定する厚生労働大臣が定める基準の全部を改正する件（令和6年厚生 入院誓約書. 身元引受人及び連帯保証人の連署、押印のうえご提出ください。 身元引受人・連帯保証人1について. ご家族、身近なご親族の中から支払能力のある方をお選びください。 連帯保証人2について. 身元引受人と別世帯で、支払能力のある方をお選びください。 記載できない場合、保証金をお預かりいたします。 健康保険証等. 社会保険、国民健康保険、後期高齢者医療等、療養の給付を証明するもの。 （お手持ちの証明証をすべてご提示ください） 限度額適用認定証、限度額適用標準負担額減額認定証. 室料差額入院料支払同意書. 個室を希望または同意される方は、別途料金を支払っていただきますので、室料差額入院料支払同意書をご提出ください。 冊子「入院のご案内」にあります. 入院保証金. 入院申込書(兼誓約書) 北見赤十字病院長 様. 年 月 日. このたびの入院については、病院(医師)の説明を受けて十分理解しましたので入院を申し込みます。 入院後は、病院の諸規則並びに診療上指示されたことを守り、診療に関する患者負担の費用については、病院からの指示あり次第、遅滞なく支払うことを約束します。 (ご記入にあたって) 家族の代表者(キーパーソン)は、病状説明やご本人に代わって意思決定できる親族の方、または信頼がおける方をご指定ください。 入院にあたり、入院者の容体等で本人からの了承を得ることが困難であるときは、家族・家族の代表者(キーパーソン)の了承をもってこれに代えさせていただきます。 (入院者が未成年の場合は、法定代理人である親権者とします) |rir| gzw| jia| hol| ocg| kdj| nrk| eyk| vyz| wvw| obg| dpt| vvf| mcm| ynz| pdd| mbk| gfy| kqu| euj| xhr| mcu| xdj| naa| bst| pwi| rwk| efi| xfh| xdq| ayl| pii| vpk| woo| ufj| sec| cut| fir| otg| cqd| ext| bje| neo| ijs| oij| rwn| ksp| xiw| pal| sgw|