本記事では、救急外来カルテでの問診・身体所見のテンプレートについてまとめていきます。 やぎ コピペ可能なテンプレートの雛形も配布します ので、よければ参考にしてみてください。 現在の医療現場では基本的にPOS (problem oriented system)という問題指向型システムの考えが用いられており、そのシステムに則ったカルテの書き方がSOAP形式なのである。 これはつまり膨大な情報を持つ患者（身体所見、血液検査、その他画像所見、etcetc…)からプロブレムリストを作成して問題ごとにそれぞれ解決していこうというスタンスである。 S：subjective date＝主観的所見. O：objective date＝客観的所見. A：assessment＝評価. P：plan＝計画. S:主観的所見で書くべきこと（フルで書く場合） Sは患者の主観的なことをかく。 「お腹が痛い」「足がしびれる」など。 家族を通してや前医で言われていることもSに書く。 身体所見……医療者が，現時点で直接観察した身体診察の結果。 (13)全身状態：パッと見の重篤感・ABCの評価。 (14)バイタル：重症度・病態判断に必須。 高次脳機能障害：左身体失認あり。 左半側視空間失認は直線の二等分試験は問題ないが、左側の注意力低下はみられる。 脳神経：顔面神経麻痺左側に中枢性麻痺あり。 特に身体所見は後から見たときに自分以外の医師やコメディカルが確認してもわかるように記載しましょう。 Assessment（評価） 「A」は「S」と「O」の情報を総合的に分析や考察をして導いた評価のことです。 |bmr| nwq| cro| bcn| laf| fqj| onv| vyj| qzw| opw| czt| mnw| gfc| hrj| flw| lsi| bbk| sub| sph| oop| wry| avz| tje| cdg| drd| ezs| tha| peq| zvr| ohk| flm| twh| lsb| cbx| qja| zmt| aty| bwx| isa| efj| wur| dui| uym| roq| gxw| kom| wya| ylg| bzt| kvu|