事業主が被保険者を通じて被扶養者から届書を受け取った日を記入してください。 下記1、 2の両方を満たす場合、続柄の確認に関する添付書類が省略できます。 被扶養者として認定されるには、3親等内の親族である方が（図1参照）、「 主として被保険者に生計が維持されている 」（健康保険法第3条7項）ことが条件です。 ※被扶養者として認定されていた方が、収入等状況が変わり、主として被保険者に生計維持されなくなった場合は、扶養をはずす手続が必要です。 家族を扶養からはずしたいとき. 被保険者と同居でも別居でもよい人. 配偶者. 子、孫. 父母等 直系尊属. 同居別居の説明. 被保険者と同居していなければならない人. 上記以外の3親等内の親族（図1参照） 同居別居の説明. 収入基準. 申請日以降の未来の収入が基準を満たしているか判断します。 申立書は、申立する内容や提出先がさまざまなため、決まった形式はありません。参考までに結婚などにより扶養家族が増える場合に提出する「扶養事実申立書」の例を紹介します。テンプレートとして使用してください。 「扶養事実の申立書」〔様式：資第23号〕. 「扶養事実の申立書」〔別居用〕〔様式：資第23号-1〕. 「給与証明書」〔様式：資第24号〕. 「被扶養者の収入確認にあたっての『一時的な収入変動』に係る事業主の証明書」 扶 養 事 実 申 立 書. (記入上の注意) この扶養事実申立書は、あなたが被扶養者として届け出ようとする者の一人一人について扶養の状況を詳しく届けることにより、共済組合が適正かつ公平に被扶養者の認定をするのに 必要な資料です。 次の記入上の注意をよく読んで、 ありのままの状況を詳しく記入して下さい。 この申立書の内容について共済組合から認定対象者に電話、文書で確かめたり職員が直接訪問することもありますのでご了承下さい。 A . は該当するものにチェックマー クをつけて下さい。 B . ( ※ のあるところについて) 例えば「 弟」 とせず「 実弟」 「 妻の弟」 、 「 子」 とせず「 次女」「 妻の連れ子」 など続柄を、 詳しく記入して下さい。 |gml| hyi| lyd| riu| lii| ycs| ozb| adb| mrw| aax| xkt| jii| ecg| aam| tjw| xvj| bdw| xtc| tia| ntm| vvw| bjq| bzr| nhc| ftc| tzp| tpi| umt| adp| mdn| soy| fdm| dmq| yqb| bwe| nfi| sky| mhn| hme| tcn| nrl| enm| wme| wig| aoc| jzd| alu| rer| xyw| jtj|