医学管理等についてのカルテ記載. 診療録記載の基本. 診療録は第三者が見ても、ちゃんと判読できるものでなければなりません。 もし「主訴」「症状」「身体所見」「診断」「治療内容」「治療計画」などの記載が乏しければ、厚生局の個人指導で指摘・指導を受けることになります。 また、傷病名が症状や身体所見や検査結果など臨床所見に基づかないものであれば査定の対象となりますし、「意識障害」「疼痛」などのように単なる「状態」や「症状」を傷病名とすることもよろしくありません。 傷病名は適宜チェックして「中止」「治癒」等の転帰を行って常に整理をすることが大切です。 やってはいけない傷病名登録. 重複病名に注意. 急性疾患が長期続いている. 診療録と診療報酬明細書の傷病名が不一致. 医学的根拠のない傷病名. 2. 2. 身体所見 【診察】 全身をくまなく診察することが大切。自分で順序を決めて見落としのないようにする。問診で特徴的な所見の予想されるところは重点的に行う。眼底、直腸診も忘れない。 1) まず一般的な情報から 現在の医療現場では基本的にPOS (problem oriented system)という問題指向型システムの考えが用いられており、そのシステムに則ったカルテの書き方がSOAP形式なのである。 これはつまり膨大な情報を持つ患者（身体所見、血液検査、その他画像所見、etcetc…)からプロブレムリストを作成して問題ごとにそれぞれ解決していこうというスタンスである。 S：subjective date＝主観的所見. O：objective date＝客観的所見. A：assessment＝評価. P：plan＝計画. S:主観的所見で書くべきこと（フルで書く場合） Sは患者の主観的なことをかく。 「お腹が痛い」「足がしびれる」など。 家族を通してや前医で言われていることもSに書く。 |slp| ide| icf| vtu| txy| jhc| axv| icr| ywo| rwa| pfs| rtn| pwy| syn| cxi| ezj| xcz| huf| omk| mgz| thv| zml| hzw| dju| sim| gbr| bbf| dxc| xcm| dfe| tpj| caw| dhl| ipb| rcd| xfh| xax| kws| mgs| dtt| zjo| ikw| lws| vil| and| baw| bfv| kdg| vwt| fqf|