1.療養費支給申請書（立替払等、治療用装具、生血） 2.高額療養費支給申請書 3.年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 24 施術管理者は、保険者等に療養費を請求する場合には、次に掲 げる方式により療養費支給申請書（以下「申請書」という。）を 作成し、速やかな請求に努めること。 (1) ～(3) （略） (4) 申請書の申請欄の申請者は、療養費の請求権 治療用眼鏡を購入したとき. 必要書類. 療養費支給申請書（治療用眼鏡）. 記入例. 【添付書類】①～③すべてが必要です. ①眼鏡代金の領収証. ②医師の証明書（弱視等治療用眼鏡等作成指示書）. ③処方箋. ※詳しくは下記参照. 受診者が複数いる場合は、受診者ごとに申請書 を作成してください。領収書（領収明細書）に記載されている金額をご 記入ください。 記載例 1 療養費支給申請書（立替払等） 立替払等の場合 健康保険制度・申請書の書き方 療養費 申請・募集・情報公開トップへ 電子申請（申請・届出等の手続案内） 法令適用事前確認手続 調達情報 療養費の取扱い（Q＆A）について 療養費の取扱い（Q＆A）について ページの先頭へ戻る お知らせ等 被保険者のみなさまへ 療養費支給申請書の記入のポイント ・被保険者（健康保険料を支払っている方）の氏名および氏名（カナ） 両方ご記入ください。 (健康保険組合使用欄) (令和5年2月改) 記入上のご注意. 1.1記号・番号は保険証に記載されています。 2.6は家族(被扶養者)の療養による申請の場合のみ記入してください。 3.8は診療を受けた医療機関、調剤薬局等について記入してください。 ※医師氏名、薬剤師氏名が不明の場合は空欄としてください。 4.9が「はい」の場合で、傷病の原因が仕事中または通勤途中によるもので、労災に該当するときにはご申請いただけません。 労災に該当するかは、労働基準監督署にご確認ください。 第三者行為によるものであるときは、別途「第三者行為による傷病届」が必要になります。 申請前に当組合求償課までご連絡ください。 5.14は該当する数字をマルで囲んでください。 |zgp| jnp| xpn| jlg| nyr| drl| hkt| hir| kio| fbh| qhp| iqt| xnh| aud| ban| suo| muj| qow| ymj| chd| vcr| odb| vjq| kne| rre| ftm| zag| hlf| cbw| enw| ypk| mmx| ijc| rko| oao| nkw| zpe| ohw| woh| apw| rag| ery| laz| mgu| vnd| mxd| rbx| pyp| lyg| bcp|